A szerző a debreceni Kenézy Gyula Kórház végtagsebészeti osztályának vezetője

A kezelés és a kötszerhasználat folytatásához számos dokumentumot kell benyújtani az egészségbiztosítónak, s az ellenjegyzést végző orvos azok kézhezvételétől számított 15 napon belül dönt. Ám az engedély csak további négy hónapig, sokszor azonban csupán kettőig érvényes. Utána minden kezdődik elölről, pedig a nehezen gyógyuló sebek kezelése gyakran évekig is elhúzódhat.

Hazánkban 150 ezer ember szenved lábszárfekélyben, 35 ezer nyomási fekélyben és 30 ezer diabéteszes lábsebben. Ezek csak a krónikus sebbel rendelkező legnagyobb populációt mutatják. Az európai adatok alapján a krónikus sebes betegek 80 százaléka három hónapon túl gyógyul. Ez Magyarországra vetítve 172 ezer potenciális beteget jelent. Jelenleg hazánkban csak 80 százaléka ellátott azoknak a pácienseknek, akiknek a sebe nehezen gyógyul.

TISZTÁZATLAN FELELŐSSÉG
A legnagyobb probléma, hogy az ellenjegyzés adminisztrációs ideje alatt (legjobb esetben is 20 nap) a sebek állapota megváltozik, így a szakorvos által javasolt ellátás engedélyezése esetén a beteg az orvos által leírt kezeléssel már nem látható el megfelelően. Ki vállalja a felelősséget az ellátási protokollért, ha a felülvizsgáló doktor nem hagyja jóvá az orvos által kezdeményezett terápiát, és más kezelést javasol? Bizonyos indikációk esetében az adminisztráció miatti ellátási késedelem komoly következményekkel járhat, jelentős többletkiadásokat eredményezhet. Nyomási fekélyek (decubitus) ellátásakor a késedelmes kötszerfelírás a fekély állapotának súlyosbodásához vezethet, ezért már csak egy költségesebb terápiával lehetséges a gyógyítás. Máskor az azonnali kötszerellátás hiánya a beteg halálát is okozhatja a fertőzés miatt. Diabéteszes lábsebeknél a kezelési késedelem jelentősen megnöveli a felülfertőzés kockázatát, amelynek bekövetkezésekor részleges vagy teljes amputáció válhat szükségessé.

Nem hagyható figyelmen kívül az sem, hogy az adminisztrációs teher jelentős költségekkel jár az ellátó intézetnek. A páciens ellátási ideje, az orvos-beteg találkozások száma is megnő, ennek a költsége szintén a biztosítót terheli. S tény az is, hogy mivel postai levélváltás történik, a betegek adatai, egészségügyi dokumentációi más számára is hozzáférhetővé válnak, és ez súlyos adatvédelmi aggályokat vet fel.

HIÁNYOZNAK AZ INNOVATÍV KÖTSZEREK
1999-ben készült és azóta változatlan a kötszerek tb-támogatására vonatkozó rendszer. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár és az illetékes minisztérium nem nyitott meg új, támogatható termékcsoportot az innovatív és az evidenciákkal bizonyítottan költséghatékony terápiát biztosító kötszereknek. A negatív nyomási terápia, a Hydrofiber, a sebgyógyulás enzimszabályozását befolyásoló kötszerek már mind szerepelnek a hazai konszenzusokban, illetve a nemzetközi (az Európai Sebkezelő Társaság [EWMA] és az Európai Nyomási Fekély Tanácsadó Testület [EPUAP] által kiadott) irányelvekben. 2002-08 között nyolc európai direktíva jelent meg a nehezen gyógyuló sebek kezelésével kapcsolatban. Ezek alapján kellett volna és kellene a mindenkori tb-támogatási rendszert alakítani.

A jelenlegi fiskális szemlélet csak a rövid távú megtakarításokra összpontosít, figyelmen kívül hagyva a páciensek, az orvosok és az ellátórendszer érdekeit. A rendszer módosítása a rendelkezésre álló pénzösszeg függvényében alakul, így változik a felírható mennyiség, módosul a felírók köre, a „kihordási idő" korlátozása s az adminisztrációs akadályok (ellenjegyzés) bevezetése. Október elején jelent meg az a minisztériumi rendelet, amely szerint az első ellenjegyzést követően az abban foglaltak szerinti mennyiségben és időtartamban rendelhetők lesznek a hagyományos, száraz sebkezelést biztosító mull-lapok. Ez a gyakorlat mind a hazai, mind a nemzetközi irányelveknek ellentmond, és komoly veszélyt jelent a sebkezelésben, veszélyeztetheti a betegek végtagjainak megtartását, és nem utolsósorban több tíz évvel visszaveti a már bevezetett modern sebkezelési szemléletet, biztosan emelve az amputációk számát.

A kötszerekre fordított tb-támogatási összeg ebben az évben 10 százalékkal kevesebb a múlt évinél úgy, hogy közben az áfa 2 százalékkal magasabb, mint tavaly volt. Így nem érthető a tb-kötszerbüdzsé csökkentése. A Sebészeti Szakmai Kollégium gondozásában széles körű szakmai konszenzussal, az EWMA- és az EPUAP-irányelvek s módszertani ajánlások figyelembevételével egy éve készült el a protokoll. Ez egyértelműen kimondja, hogy a sebkezelést követő 33. héten az indokolt javulás elmaradása esetén a kezelés felülvizsgálata szükséges. Ennek teljesen ellentmond az ellenjegyzést előíró 74/2011. XII. 29. Nefmi-rendelet által megszabott négy hónap.

MEGOLDÁSI JAVASLATOK
A támogatással rendelhető gyógyászati segédeszközök minőségével, a rendeltetésének való megfelelésével kapcsolatos felülvizsgálatot mihamarabb le kellene folytatni. Az eszközökkel összefüggő szakmai követelményjegyzék felállításának az érintett orvosszakmai tagozatok bevonásával kell megtörténnie. Fontos lépés a nemzetközi irányelvek átvétele a hazai gyakorlatba, valamint a támogatási rendszer ennek megfelelő átalakítása. Lényeges továbbá az eddigi gyakorlatnak megfelelően a nedves sebkezelő kötszerek tb-támogatással történő felírhatóságának biztosítása, hosszú távon pedig a betegségek terápiájának és nem az eszközök támogatásának megvalósítása. Elkerülhetetlen a sebkezelő centrumok létrehozása, amelyekben a multidiszciplináris csapatok végezhetnék el a nehezen gyógyuló sebek, diabéteszes fekélyek terápiájának felülvizsgálatát a sebkezelés megkezdését követő 33. hét után.