Betegek dializálás közben

Avese az egyik legtöbb funkciót ellátó szervünk. A vesék termelik a D-vitamint, a vérképzést szabályozó anyagot, az eritropoetint, a keringés és más folyamatok szabályozásához szükséges anyagokat, méregtelenítik a szervezetet. A káros és felesleges bomlástermékek kiürítése a veséken keresztül, a vizeletkiválasztással történik. Ez egyben a szervezet folyadékszabályozását is jelenti.

Mindkét vesében millió kis érgomolyag van tokba zárva, ezeken keresztül a szűrő és kiválasztó funkció megvalósul a szűrletet elvezető csatornácskákon. A működő érgomolyagokat leggyakrabban a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a krónikus vagy visszatérő gyulladások és az immunológiai elváltozások károsítják. Ki több, ki kevesebb érgomolyaggal születik (600 000–1 200 000), ezért ugyanaz a betegség mindenkiben más mértékű vesekárosodást okoz 5–20 év alatt, és az elváltozás súlyossága is eltérő lehet.

A vese ideális percenkénti „vértisztító” képessége 1,2 deciliter, a 0,6 alatti értéknél (60 ml/perc) krónikus vesebetegségről beszélünk. A tisztítókapacitás értéke vérvételt követően becsléssel számítható ki. Hirtelen kialakuló veseelégtelenség az, amikor a vizeletkiválasztás megszűnik, és a „mérgezettségi” állapot órák/napok alatt alakul ki. Krónikus veseelégtelenségben hosszú idő telik el, amíg a tisztítóképesség 15 ml/perc alá csökken, és megjelennek a nem kiválasztott anyagok okozta kóros tünetek is.

Ez már a vese végállapota, amikor a vizeletkiválasztás csökkenése mellett a különböző anyagok, hormonok előállítása is megszűnik. A dialízis a méregtelenítést és a folyadékeltávolítást biztosítja. A „művesekezelés” azért nem pontos megjelölés, mert nem egy mindent ellátó vesét kapcsolunk a betegre, hanem csak bizonyos funkciókat pótlunk.

A kezelés egyik módszere szerint a kivezetett vért olyan csőrendszerben áramoltatjuk a szervezeten kívül, amelynek a falán kis lyukak vannak, ezeken keresztül a folyadék és a kis molekulasúlyú anyagok távozni tudnak. A csőrendszert egy nagyobb csőben helyezzük el, amelyben mesterségesen összeállított tartalmú vizet keringtetünk a vérrel ellenkező irányban. Kellő nyomással, több órán keresztüli keringtetéssel a testhőmérsékleten tartott vérből kiválasztható a többletfolyadék is. A kiválasztás és méregtelenítés folyamatát általában hemodialízisnek hívjuk, amelyet másodnaponta négy órán keresztül dialízisközpontokban végzünk.

Ha a csőrendszert a hashártyával „helyettesítjük”, és az abban található kapillárisér-rendszeren keresztül választódik ki a folyadék és a méreganyag, akkor a hasüregbe töltött folyadékba kerülhet, amelyet egy beültetett csövecskén keresztül betöltünk, majd leengedünk. Ez a hasi dialízis. Az eljárás, az oldatcsere naponta négyszer szükséges, végezhető otthon, de a munkahelyen is. Sajnos e kezelési mód csak a vesebetegek 25-30 százalékánál alkalmazható, az orvosi és a mentális-szociális-környezeti gátló tényezők miatt.

A veseműködés részleges helyettesítése a dialízis, teljes pótlása pedig a veseátültetés. Összességében ezen orvosi eljárásokat vesepótló kezelésnek nevezzük. Magyarországon az 1930-as években végeztek állatkísérletes dialízist, és élenjártunk a hemodialízis klinikai bevezetésében is. Az első kezelések az 1960-as évek elején, Szegeden történtek. Ugyancsak a világelsők között szerepeltünk a veseátültetéssel is az 1970-es években. A rendkívül költséges orvosi eljárások bevezetése és fenntartása, a megfelelő szabályozások létrehozása 1975–1990 között lelassult, a hemodialízises kezelés csak azok „kiváltsága” lehetett, akik alkalmasak voltak veseátültetésre és várólistán szerepeltek. Ezért a krónikusan kezeltek száma 1990-ben alig haladta meg az ezret.

A nagyszámú beteg és a szűk kapacitás ellentétének feloldását jelentette az elsősorban zöldmezős beruházással, új dialízisközpontok felépítésével és teljes felszerelésével megvalósított kapacitásbővítés 1991–95 között. Azóta a dialízisek már 62 központban működnek, teljes körű ellátást biztosítva, térítésmentesen minden beteg számára. A dialízisellátás szorosan kapcsolódik az állami vesegyógyászati (nefrológiai) járóbeteg- és fekvőbeteg-ellátáshoz. A kezelést több mint 90 százalékban magánszolgáltatók végzik, szektorsemleges finanszírozással és zárt, központi költségvetési kerettel.

A magas vérnyomásból, a cukorbetegségből, valamint az elsődleges vesebetegségből eredően legalább 600 ezer ember veséjének csökkent a tisztítóképessége 60 ml/perc alá, ami már középsúlyos krónikus vesebetegséget jelent. Közülük csak 60 ezer áll vesegyógyászati gondozás alatt, amely az állami járóbeteg-ellátásban valósul meg, jelentős magánszolgáltatói támogatással. Ma hazánkban krónikusan és folyamatosan mintegy 6000 beteget kezelünk (az összes kezelt páciens száma meghaladja a 10 ezret). Az ellentmondás igen jelentős, a dialíziskapacitás rendelkezésre áll, de nem mindenki jut el a megfelelő ellátásig. Ez a számok tükrében azt jelenti, hogy a betegek 70 százaléka előzetes gondozás, felkészítés nélkül, szükségből, sürgősséggel kerül dialízisre. A betegek számának változását 1991–2012 között a mellékelt ábra mutatja.

A dialízis fejlődésével növekedett a kezelési idő, amely hosszabbítja a túlélést, lehetőség van a vesefunkció más irányú hiányának a pótlására is (gyógyszeres eritropoetin-kezelés, D-vitamin-kezelés, kóros csontanyagcsere befolyásolása, aminosavak pótlása). Változott a mesterséges membrán és az oldatok összetétele. Kifejlesztettek egy újabb hatékony kezelési eljárást is, biztonságosabbak a hemodialízist végző gépek. Javult a betegek életminősége, stabilabbá vált a veseátültetésre várók állapota.

Az elmúlt húsz év a dialízisellátás európai szinten tartását jelentette Magyarországon, egy jól szervezett, szakmai irányelvek alapján működő nefrológusszakma és az ellátási, valamint gondozási hátteret biztosító magánszolgáltatói rendszer együttműködésével. Mindezt a nemzetközileg is kiemelkedő minőségbiztosítási rendszertanúsítások és szakmai elismerések jelzik. A következő lépés a klinikai nefrológia tisztázatlan kérdéseinek a megoldása (veseszövettani, genetikai vizsgálatok), illetve a vesebeteg-gondozás szakmai és szervezeti fejlesztése kell, hogy legyen.

Prof. dr. Kiss István

A szerző Professzor dr. Kiss István egyetemi tanár (Szent Imre Kórház – nefrológia–hipertónia profil, Semmelweis Egyetem – Geriátriai Tanszéki Csoport, Budapest)